Информационные согласия

ДОГОВОР

НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ №________

 

г. Петропавловск - Камчатский                                                                         "____" ______________ 20__ г.

 

Общество с ограниченной ответственностью медицинский центр «Радуга», (Св-во ЕГРЮЛ 2074101046501 от 30.05.2007г.), выдано ИНФС по г. Петропавловску-Камчатскому, действующее на основании Устава, в соответствии с Лицензией(№ ЛО 41-01-000217 от 02.09.2011), выдано Министерством здравоохранения Камчатского края (г. Петропавловска – Камчатского), ул. Ленинградская д. 118 тел. 8(4152) 42-47-02 на право осуществления медицинской деятельности: оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организация здравоохранения  и общественному здоровью, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, именуемое в дальнейшем « ИСПОЛНИТЕЛЬ» в лице директора Гришутина Евгения Евгеньевича, действующего на основании Устава с одной стороны, и именуемый в дальнейшем «ЗАКАЗЧИК»_____________________________________________________________________________ , с другой стороны, заключили настоящий договор на оказание медицинских услуг.

 1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

         1.1.Исполнитель обязуется оказать Заказчику медицинские  услуги доврачебной медицинской помощи: по сестринскому делу, рентгенологии; амбулаторно-поликлинической медицинской помощи: по стоматологии терапевтической, стоматологии ортопедической, согласно перечню видов медицинской деятельности,  осуществление которых разрешено Исполнителю, а Заказчик их оплатить.

     1.2. Исполнитель обязуется приступить к оказанию медицинских  услуг, предусмотренных Договором с момента его подписания и завершить их оказание в срок, предусмотренный и согласованный Сторонами планом лечения.    

     1.3.Срок оказания услуг по ортопедической стоматологии, устанавливается поэтапно, по согласованному и подписанному Сторонами плану лечению и (или) дополнительному соглашению к настоящему договору и зависит от состояния здоровья пациента в момент оказания услуги.

1.4. Исполнитель оказывает услуги Заказчику в пределах своих возможностей, исходя из объективного состояния здоровья Заказчика на момент заключения данного договора.

2.ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЯ:

     2.1. Оказать медицинские услуги в объеме и в сроки, предусмотренные планом лечения и (или) дополнительным соглашением к настоящему договору  согласованные Сторонами, в соответствии с действующими на территории Российской Федерации стандартами и нормативными актами.

2.2. С письменного согласия Заказчика провести клиническое обследование и, на основании установленного диагноза, составить рекомендуемый  План  лечения.

       2.3. Предоставить Заказчику информацию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанными с ними рисками, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, а так же используемых медицинских препаратах и изделиях.

       2.4. Назначить врача, соответствующей специализации для проведения лечения, в соответствии с медицинскими показаниями. В случае непредвиденного отсутствия врача, который должен осуществлять прием в назначенный день,  Исполнитель  вправе,  с согласия Заказчика, назначить другого врача для проведения лечения.

3. ПРАВА ИСПОЛНИТЕЛЯ:

      3.1. Самостоятельно определять характер, объем, последовательность обследования, профилактики и лечения, руководствуясь законодательством РФ, технологическими протоколами и медицинскими стандартами, условиями Договора и действующими в организации Исполнителя условиями, с которыми Пациент ознакомлен до подписания настоящего Договора.

      3.2. Отказать от исполнения услуг Заказчику, находящемуся в состоянии алкогольного, токсического, наркотического опьянения, при наличии противопоказаний к лечению, в том числе, в амбулаторных условиях и по иным причинам, предусмотренным действующем законодательством.

4. ОБЯЗАННОСТИ ЗАКАЗЧИКА:

     4.1. До подписания настоящего Договора, ознакомиться с информацией непосредственно связанной с исполнением условий настоящего договора, Положением о гарантийных обязательствах, действующим Прейскурантом.

     4.2. Следовать рекомендациям врача, согласованному плану лечения, являться на прием в назначенное время и сроки.

     4.3. Уважительно относится к сотрудникам и соблюдать принятые правила оказания услуг в медицинской организации Исполнителя.

     4.4. Оплачивать оказанные ему услуги в полном объеме в соответствии с условиями настоящего Договора.

     4.5.Ознакомиться и подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, уведомление о последствиях лечения и рекомендациях.

5.ПРАВА ЗАКАЗЧИКА:

     5.1. Получать информацию о состоянии своего здоровья, состоянии зубочелюстной системы и проведенном лечении.

     5.2. Получать информацию об объеме, стоимости и результатах предоставленных медицинских услуг.

     5.3. В любое время отказаться от лечения, при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных расходов.

     5.4. Пользоваться всеми правами предоставленными ему действующим Законодательством Российской Федерации.

 6.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

     6.1.  Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

 7.ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

     7.1. Перечень предоставления медицинских услуг и их стоимость, определяется на основании плана лечения, согласно действующему прейскуранту. Окончательная стоимость услуг указывается в Акте выполненных работ.

     7.2.Оплата медицинских услуг производится путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или в безналичном порядке, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя в день оказания медицинских услуг или в срок,  согласованный Сторонами  в  плане  лечения и (или) дополнительном  соглашении.

7.3. В случае невозможности исполнения Услуг в связи с форс-мажорными обстоятельствами, возникшими помимо воли и желания Сторон и которые нельзя предвидеть или избежать,  Заказчик возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы.

     7.4. Заказчик обязан полностью возместить Исполнителю понесённые убытки, если Исполнитель не смог оказать услуги или был вынужден прекратить их оказание по вине Заказчика.

 7.5. Стоимость ортопедических конструкций и иных дорогостоящих материалов и изделий оплачивается частями. Размер взноса и сроки оплаты определяются дополнительным соглашением к настоящему договору и (или) планом лечения.

7.7. В случае внесения 100% предоплатыи одностороннего отказа Заказчика от продолжения лечения, Исполнитель вправе возвратить часть денежных средств за не оказанные услуги, пересчитав внесенную Заказчиком 100% предоплату.

     7.8. Дополнительные услуги оплачиваются на основании подписанного Сторонами Акта выполненных работ в день оказания таких услуг.

 

8.ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

     8.1.Гарантийные сроки устанавливаются Исполнителем в соответствии с Положением о гарантийных обязательствах. Гарантийные обязательства соблюдаются Исполнителем при выполнении Заказчиком условий настоящего Договора.

     8.3. Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.

 8.4. Исполнитель принимает на себя обязательство устранить недостатки некачественно оказанных услуг, если эти недостатки обнаружены и удостоверены в течение гарантийных сроков, установленных в Положении о гарантийных обязательствах.

8.5. Гарантия на выполненную работу 1 год с момента заключения договора.

9.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

    9.1.  Сторона, считающая, что ее права по настоящему Договору нарушены, обязана направить другой Стороне письмо с изложением своих претензий. Сторона, получившая претензию, обязана ответить на нее не позднее 10 рабочих дней с момента ее получения.

    9.2. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Заказчиком по вопросу качества оказанных услуг, первичное рассмотрение претензии проводится Врачебной комиссией Исполнителя, согласно действующему законодательству. 

    9.3. При невозможности достигнуть согласия Сторон, спор передается на рассмотрение в суд общей юрисдикции.

 10.СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

    10.1. Настоящий договор  вступает в силу с момента его подписания  и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.

10.2.Прекращение и расторжение договора возможно  по основаниям, предусмотренным законодательством РФ.

  10.3. Расторжение настоящего Договора производится путем направления одной Стороной другой Стороне письменного уведомления о расторжении договора за 15 календарных дней до даты расторжения.

 11.ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

  11.1. Все изменения и дополнения к настоящему договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими сторонами.

    11.2. Медицинская карта Заказчика существует в единственном экземпляре и хранится у Исполнителя. Выдача выписок из медицинской карты, предоставление копий медицинских документов, осуществляется Исполнителем по письменному заявлению Заказчика или его законного представителя, или иному доверенному лицу, при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

   11.3. В целях обеспечения ведения персонифицированного учета при оказании медицинских услуг и в соответствии с требованиями ст.9 ФЗ № 152 от 27.07.2006 г. «О персональных данных», даю свое согласие осуществлять необходимые действия с моими персональными данными, предусмотренные законом. 

 11.4. Лица, которым можно сообщать информацию о состоянии здоровья Заказчика и факте оказания медицинской помощи, а так же сведения, полученные при обращении к врачу в ходе обследования и лечения: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ:                                                                                                                              ЗАКАЗЧИК:

 

 

ООО МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР «РАДУГА»                                                                                Пациент__________________________________

683024, г. Петропавловск-Камчатский                                                                                            Адрес____________________________________

ул. Горького 2 офис 96, тел.(415-2) 23-06-59                                                                                  Телефон__________________________________

Р/счет 40702810800000001181 в ОАО Камчаткомагропромбанке                                                Паспорт серия_______№_______________

БИК 043002711, Кор.счет 30101810300000000711                                                                        Выдан___________________________________

ИНН 4101028289, КПП 410101001,ОКПО -35810534,                                                                 _________________________________________

ОКОНХ –91514, ОГРН 1024101031195                                                                                         Дата выдачи_____________ Код_____________

 

Директор _______________Е.Е. Гришутин                                                                                Подпись_____________/____________________

                                                                                                            

М.П.

ООО Медицинский центр «Радуга»

Юридический адрес: 683024,

г. Петропавловск-Камчатский, Горького 2 офис 96

ИНН 4101028289/КПП 410101001

                                                                                                                    т.23-06-59

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение ортопедического лечения

 Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона Российской Федерации от «21» ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

1. Я,__________________________________________________________________________________,

19___ года рождения, получил (а) от своего лечащего врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении и уполномочиваю врача-стоматолога провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей.

2. Настоящее информированное добровольное согласие содержит необходимую для меня информацию для того, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
3. Я ознакомлен (а) с планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования. Последствиями отказа от протези­рования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухуд­шение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания нервной системы.
4. Лечащий врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать, преж­де чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.
5. Я понимаю, что хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование является своего рода вмешательством в мой организм, и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования.
6. Я понимаю, что зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии протеза, так и без него), которые проявляются в обнажении зуба, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, зависящее от скорости протекания процессов старения, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.
7. Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (но графику, оговоренному с врачом и записанному в истории болезни).
8. Я осведомлен (а) о возможных осложнениях во время анестезии и приеме анальгетиков и антибиотиков, аллергических реакциях.
9. Я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное, имел (а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил (а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
10. Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

 

___________________________________________	/ ________________________________________ /
подпись пациента	Фамилия (полностью) И.О.
Лечащий врач__________________	/ ________________________________________ /
подпись	Фамилия (полностью) И.О.
г. Брянск                         «___» _____________20____г.	______час. _____ мин.

ООО Медицинский центр «Радуга»

Юридический адрес: 683024,

г. Петропавловск-Камчатский, Горького 2 офис 96

ИНН 4101028289/КПП 410101001

                                                                                                                        т.23-06-59

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

пациента на терапевтическое стоматологическое лечение и применение местной инъекционной анестезии   Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона Российской Федерации от «21» ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения зубов.

Пациенту показано следующее стоматологическое лечение (нужное подчеркнуть):

Зуб № -	Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов, _________________________________________________________________________________
Зуб № -	Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов, _________________________________________________________________________________
Зуб № -	Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов, _________________________________________________________________________________
Зуб № -	Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов, _________________________________________________________________________________
Зуб № -	Диагноз: кариес, кариес корня, пульпит, периодонтит, повторное лечение каналов, _________________________________________________________________________________

Возможные осложнения, время их развития и исчезновения:

Пульпит может возникнуть в любой срок, требует обязательного лечения каналов зуба;

Скол стенки зуба может возникнуть в любой срок, может потребоваться лечение каналов, реставрация коронки зуба вкладкой или коронкой, в случае скола под десну показано удаление.

Изменение цвета пломбы может возникнуть в любой срок, требуется повторная реставрация.

Болевые ощущения могут возникнуть на протяжении первых 3-х дней после лечения. При этом может потребоваться удаление пульпы, прием антибиотиков или обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов.

Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющейся потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами, отёчностью десны в области инъекции, тризмом (ограниченным открыванием рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.

                             Информация по эндодонтическому лечению (лечению каналов)

Имеется определенный процент (5-20%) неудачного эндодонтического лечения обусловленного сложным анатомическим строением каналов, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба. Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо перфорацию стенки корня и последующую потерю зуба. При перелечивании ранее леченных корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:

• с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала;
• с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов).

Болевые ощущения, отёк и гематома мягких тканей могут возникнуть в первые 2-4 дня после лечения. Лечение осложнений, в зависимости от выраженности и состояния тяжести, может потребовать приема антибиотиков, обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов, хирургического лечения (вплоть до удаления зуба).

Я подтверждаю, что при сборе врачом анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последний является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия и является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

Я подтверждаю согласие на проведение мне стоматологического терапевтического лечения.

___________________________________________	/ ________________________________________ /
подпись пациента	Фамилия (полностью) И.О.
Лечащий врач ______________________________	/ ________________________________________ /
подпись	Фамилия (полностью) И.О.
г. Брянск                         «___» _____________20____г.	_____час. _____ мин.